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La complémentaire santé

La complémentaire santé n’est pas obligatoire mais néanmoins nécessaire. En effet, les dépenses de santé représentent souvent des montants très élevés pour les usagers.

Les soins dentaires, et d’optique (les prothèses oculaires ou lunettes) sont très peu remboursés par les régimes obligatoires.

Exemple :

La facture de G. DUPONT pour ses lunettes est de 350 € (monture : 170 €, verres 180 €).

La sécurité sociale lui rembourse 1,70 € pour la monture et 1,37 € par verre, soit 3,07 €.

Ainsi, il reste à sa charge 346,93 €.

Beaucoup d’entre nous considèrent que n’étant jamais malades, il ne nous est pas nécessaire de souscrire une complémentaire santé (ou mutuelle).

Mais un accident est si vite arrivé !

Une dent qui se casse, un accident ménager ou de ski, un enfant qui tombe malade…… Dans ce cas, il vaut mieux être protégé. En effet, la facture peut être très élevée.

Les différentes prestations couvertes par la complémentaire santé sont :

• Les consultations et les visites (généralistes, spécialistes, auxiliaires médicaux, kinésithérapeutes…)
• Les actes de médecine (imagerie…)
• L’hospitalisation
• Les médicaments et vaccins

Votre complémentaire santé vous rembourse la part des frais médicaux qui n’est pas prise en charge par votre régime obligatoire (sécurité sociale, RSI, Alsace Moselle). Attention, votre niveau de remboursement varie en fonction de la hauteur des garanties de votre contrat d’assurance.

Les remboursements sont exprimés soit :

• En pourcentage de la prestation médicale réalisée
• En forfait.

Tous les régimes obligatoires se réfèrent à la même base de remboursement.

Exemple, les tarifs d’un médecin généraliste :

• consultation au cabinet : 23 €
• Visite à domicile : 33 € (tarif conventionné : 23 € si visite non justifiée)
• Déplacement de 20h à minuit et de 6h à 8h du matin : 38,50 €
• Déplacement la nuit de minuit à 6h : 43,50 €

Les prix qui constituent cette base de remboursement sont aussi appelés, les tarifs conventionnés (Cf : www.ameli.fr)

Le montant des cotisations que votre complémentaire santé vous propose, sont fixés en tenant compte de l’âge de l’usager ainsi que des prestations souhaitées.

Bien souvent, les travailleurs indépendants (non salariés) ne bénéficient pas des mêmes tarifs que les salariés.

Il est conseillé de choisir une complémentaire santé qui correspond le mieux à vos besoins. Ainsi, vous pourrez réduire le coût de votre mutuelle.

Attention, parfois, un contrat d’assurance santé qui à priori s’accompagne d’une mensualité basse peut en réalité vous être bien plus coûteuse qu’une autre ayant en apparence un tarif plus élevé.

Ainsi, nous vous conseillons de demander un devis gratuit.

Certains contrats peuvent prévoir un délai de carence. C’est la période pendant laquelle vos dépenses de santé ne sont pas prises en charge par votre mutuelle complémentaire.

Vous devez donc payer la part de vos dépenses qui n’est pas prise en charge par votre régime obligatoire d’assurance maladie. Ce montant résiduel est appelé le ticket modérateur.

3 organismes compétents en matière de complémentaire santé :

• Les mutuelles
• Les sociétés d’assurance
• Les institutions de prévoyance

2 types d’assurance santé :

• Assurance individuelle : c’est le cas d’un particulier qui souscrit un contrat d’assurance complémentaire santé pour lui seul ou son foyer.
• Assurance collective : c’est le cas d’une entreprise qui souscrit des assurances complémentaires santé pour ses salariés. Généralement, dans ce cas les conditions sont plus avantageuses que dans le cas d’une souscription individuelle.

Les compagnies d’assurances ne peuvent pas résilier les contrats des assurés, ni augmenter les cotisations de manières individuelles.

L’aide au paiement d’une complémentaire santé

Si vos ressources (revenus) sont comprises entre le plafond de la CMU Complémentaire et ce même plafond majoré de 20 %, alors vous pourrez bénéficier d’une aide pour payer votre assurance complémentaire santé. Le montant de cette aide varie en fonction de votre âge. Vous devez toutefois être en situation régulière sur le territoire français depuis au moins 3 mois.

Le plafond de la CMU Complémentaire varie en fonction du nombre de personnes composant le foyer. Il est revalorisé chaque année au 1^er juillet.

Les taux de remboursement appliqués par les régimes obligatoires (sécurité sociale, Régime Social des Indépendants, Alsace Moselle) peuvent varier si vous êtes bénéficiaire du Fond Spécial Vieillesse (F.S.V.) ou de l’Allocation de Solidarité pour les Personnes Âgées (A.S.P.A.).

Les taux de remboursement

Taux de remboursement des actes et soins médicaux prix en charge par l’Assurance Maladie

(1) Ces taux de remboursement sont applicables aux personnes qui sont affiliées au régime local d’Alsace-Moselle.

(2) Ces taux de remboursement sont applicables aux personnes qui bénéficient de l’allocation supplémentaire du Fond Spécial Vieillesse (FSV) ou de l’allocation de solidarité pour les personnes âgées (ASPA)

(3) Ces taux de remboursement sont applicables aux soins dispensés :

• au cabinet du praticien ou de l’auxiliaire médical ;
• au domicile du malade ;
• dans un dispensaire, un centre de soins ou en consultation externe à l’hôpital.

(4) Les frais d’hospitalisation comprennent les frais de séjour, les frais de salle d’opération, les honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux, les frais d’analyses et d’examens de laboratoire relatifs aux soins dispensés pendant le séjour dans l’établissement hospitalier.